在藥品研究開發(fā)過程中，各階段的“ 產(chǎn)品”就是各種數(shù)據(jù)和資料，以及依此而做出的藥品的生產(chǎn)工藝、質(zhì)量可控性、安全性和有效性的評價結(jié)果。無論GLP還是GCP的宗旨都是要保證這些數(shù)據(jù)或資料的質(zhì)量，即真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、可靠，因此GLP和GCP均要求對每項(xiàng)操作、每項(xiàng)工作、每項(xiàng)數(shù)據(jù)等都要及時而準(zhǔn)確地做好書面記錄。只有存在記錄，才能證明相關(guān)行為發(fā)生過，才能在發(fā)生任何問題時追根溯源，也才能證明研究工作是嚴(yán)格按照有關(guān)法規(guī)及研究方案進(jìn)行的。所以說，藥品研究資料的記錄、保存和歸檔對整個藥品研究工作是極其重要的，對臨床試驗(yàn)也不例外。
鑒于藥品審評和注冊主要依據(jù)申請人所提供的各種書面資料，那么這些資料的真實(shí)、可靠性直接關(guān)系到上市藥品的安全性、有效性和質(zhì)量可控性。而且，多年來，在藥品注冊資料中的弄虛作假現(xiàn)象總是屢禁不止，因此，我國藥品監(jiān)督管理部門越來越重視對注冊資料所基于的原始資料的真實(shí)性、完整性的監(jiān)管。SFDA在2007年7 月發(fā)布的 《藥品注冊管理辦法》第 16條明確規(guī)定：“藥品注冊過程中，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)對非臨床研究、臨床試驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場核查、有因核查，以及批準(zhǔn)上市前的生產(chǎn)現(xiàn)場檢查，以確認(rèn)申報資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性?！钡?3條規(guī)定：“藥物研究機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有與試驗(yàn)研究項(xiàng)目相適應(yīng)的人員、場地、設(shè)備、儀器和管理制度，并保證所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)和資料的真實(shí)性?！?/span>
藥物臨床試驗(yàn)記錄和資料的管理是GCP的重要內(nèi)容，包括制訂、審核、批準(zhǔn)、執(zhí)行、記錄、核査、歸檔和保存等方面。在前面章節(jié)已介紹了文件資料的制訂、審核、批準(zhǔn)和執(zhí)行，本章首先介紹對藥物研究記錄的一般要求，然后重點(diǎn)介紹對臨床試驗(yàn)文件、資料的記錄、保存和歸檔的要求。
1 . 藥物研究資料的范圍
藥物研究資料一般包括兩大類的內(nèi)容。
第一大類是各項(xiàng)研究工作的依據(jù)性文件或資料?！端幬锱R床試驗(yàn)管理規(guī)范》（GCP) 要求每個研究項(xiàng)目的各項(xiàng)工作和每個行為都要依據(jù)預(yù)先制訂并獲得有關(guān)方面確認(rèn)、審核或批準(zhǔn)的書面文件，例如研究或試驗(yàn)委托協(xié)議、臨床研究批文、倫理委員會批準(zhǔn)文件、研究或試驗(yàn)方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedure, SOP) 及研究者手冊等進(jìn)行。
第二大類是各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)或試驗(yàn)工作中產(chǎn)生的記錄性文件。這些記錄性文件既包括實(shí)驗(yàn)或試驗(yàn)開展過程中的各項(xiàng)工作和行為的記錄，例如，受試者知情同意書、原材料或試劑采購證明、實(shí)驗(yàn)儀器或設(shè)備使用、校準(zhǔn)、維護(hù)記錄、原始數(shù)據(jù)的監(jiān)查、稽查或核査記錄、試驗(yàn)或?qū)φ账幤返墓芾碛涗浀?，也包括在試?yàn)過程中產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)、圖譜、圖片資料或?qū)嶒?yàn)記錄，例如病人原始病歷、病例報告表、受試者或?qū)嶒?yàn)動物的各種生化、生理或病理檢驗(yàn)、化驗(yàn)結(jié)果等原始資料、不良事件記錄及報告等。
研究資料既包括原始文件（source document) 也包括二級文件(secondary document)。原始文件系指記載研究工作的原始觀察記錄和有關(guān)文書材料，包括工作記錄、各種照片、縮微膠片、縮微復(fù)制品、計算機(jī)打印資料、磁性載體、自動化儀器記錄材料等。例如臨床研究中的受試者的原始病歷、受試者日記、原始化驗(yàn)單、藥方發(fā)藥記錄、由儀器自動生成的各種影像學(xué)檢測報告或圖譜資料等。而二級文件則是指根據(jù)原始文件中記錄的原始數(shù)據(jù)，通過整理、綜合、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)處理等產(chǎn)生的文件或資料，例如臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計分析報告、臨床試驗(yàn)總結(jié)報告等。
2. 對藥物硏究記錄的一般要求
藥物研究的記錄是指在藥物研究過程中，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、觀察、調(diào)査或資料分析等方法，根據(jù)實(shí)際情況直接記錄或統(tǒng)計形成的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、聲像等文件資料。對藥物研究記錄的基本要求是：原始、真實(shí)、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。臨床試驗(yàn)作為藥物研究開發(fā)階段的重要環(huán)節(jié)，其數(shù)據(jù)和資料的收集和管理也必須遵循這些一般要求。
2.1 原始性
所有的原始記錄都必須具備原始性（aboriginality)。研究記錄的原始性是指一旦在實(shí)驗(yàn)的觀察地點(diǎn)即地、即時記錄下某種發(fā)現(xiàn)或數(shù)據(jù)，記錄文件的內(nèi)容和格式應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保持實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場記錄的原貌，無論在文件的內(nèi)涵，還是外在風(fēng)格上均不能再做任何的改變。舉例來說，在藥品研究中，一般情況下應(yīng)當(dāng)避免用只張片紙來記錄原始數(shù)據(jù)，但是真正發(fā)生這種情況時，無論所用紙張質(zhì)地如何、是否正式，也應(yīng)當(dāng)作為原始記錄來保存。例如，一位研究者正在餐廳吃飯時，突然接到所主管的一名受試者向其講述服藥后的異常感覺。研究者可能隨手將受試者講述的情況記錄在一張煙盒紙的背面，那么該煙盒紙就是病人不良事件的原始記錄，應(yīng)作為原始資料歸檔。即使事后將其內(nèi)容轉(zhuǎn)抄到正規(guī)的記錄表中，記錄表中的數(shù)據(jù)也不能算作原始記錄。
2.2 真實(shí)性
真實(shí)性（authenticity)是指對實(shí)驗(yàn)資料的內(nèi)容、數(shù)據(jù)和背景信息在進(jìn)行核準(zhǔn)、核査后，確認(rèn)其與原始文件中記錄的數(shù)據(jù)完全一致。真實(shí)性是保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果、科學(xué)可靠的必備前提。在任何情況下，無論出于何種目的都不得偽造、編造數(shù)據(jù)，也不得隨意刪除、修改或增減數(shù)據(jù)。如事后發(fā)現(xiàn)筆誤，確需更正數(shù)據(jù)時不得涂改、涂黑，或重新抄寫，而是采取“杠改” 的方式，即在需更改的數(shù)據(jù)上劃一條斜線，保持更改前的記錄可辨認(rèn)，然后在右上方寫上正確的數(shù)據(jù)，并應(yīng)由更改人簽字和注明更改時間及原因。
為了保證研究記錄的真實(shí)性，每次實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人和記錄人在記錄后簽名，課題負(fù)責(zé)人或上一級研究人員要定期檢査研究記錄，并簽署檢查意見。必要時還應(yīng)增加復(fù)核環(huán)節(jié)。原始數(shù)據(jù)核準(zhǔn)（source data verification)是保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)性的重要手段?！端幬锓桥R床研究質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Laboratory Practice, GLP)和 《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（Good Clinical Practice, GCP中均增加了第三方對實(shí)驗(yàn)資料的復(fù)核環(huán)節(jié)。
GLP規(guī)定：非臨床安全性評價實(shí)驗(yàn)資料均應(yīng)接受機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證部門的核查；
GCP規(guī)定：臨床試驗(yàn)的研究資料均應(yīng)經(jīng)過監(jiān)査員（monitor)的核査。
2.3 及時性
對實(shí)驗(yàn)過程中的各項(xiàng)行為、發(fā)現(xiàn)和觀察都應(yīng)當(dāng)及時做好記錄。及時性是準(zhǔn)確性、完整性的保證。事后補(bǔ)記的數(shù)據(jù)往往會對其真實(shí)、完整性產(chǎn)生不利的影響，增加出錯的機(jī)會。因此，應(yīng)當(dāng)杜絕任何事后寫回憶錄的習(xí)慣。而且，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)在實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場記錄。筆者在所從事的實(shí)際工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些研究人員習(xí)慣將研究記錄本放在辦公室內(nèi)，而不是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的場所。他們會靠兩種方法來完成記錄：一種是靠大腦記憶實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象或數(shù)據(jù)，另一種是先將數(shù)據(jù)臨時寫在一片紙上，回到辦公室后再憑記憶或?qū)⒓埰系膬?nèi)容轉(zhuǎn)抄到研究記錄本上。這兩種做法都不妥。實(shí)際上，大多數(shù)人的大腦對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的臨時記憶能力是很不可靠的，而采取轉(zhuǎn)抄的方法不光增加了出錯的機(jī)會，同時也破壞了研究記錄的原始性。
2.4 完整性
研究記錄的完整性（integrality)包括兩方面的含義。一方面是指所有的記錄必須如實(shí)記錄，既不夸大也不縮小，更不能為了順利通過新藥審評，有意地隱瞞那些雖不利但卻是客觀存在的發(fā)現(xiàn)，例如不良反應(yīng)、安全性問題等。另一方面的意思是記錄的信息要盡可能全面，一項(xiàng)單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)當(dāng)包括下列必要的內(nèi)容：
? 實(shí)驗(yàn)名稱：每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)開始前應(yīng)首先注明課題名稱和實(shí)驗(yàn)名稱，需保密的課題可用代號。
? 實(shí)驗(yàn)設(shè)計或方案：實(shí)驗(yàn)設(shè)計或方案是實(shí)驗(yàn)研究的實(shí)施依據(jù)。各項(xiàng)研究記錄的前面應(yīng)有一份詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計或方案，并由設(shè)計者和（或）審批者簽名。
? 實(shí)驗(yàn)時間：每次實(shí)驗(yàn)須按日期順序準(zhǔn)確記錄實(shí)驗(yàn)日期和時間，實(shí)驗(yàn)時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。
? 實(shí)驗(yàn)材料：例如受試樣品（血樣、尿樣等）和對照品的來源、批號及效期；其他實(shí)驗(yàn)材料的來源和編號或批號；實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備名稱、型號；主要試劑的名稱、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、批號及效期；自制試劑的配制方法、配制時間和保存條件等。實(shí)驗(yàn)材料如有變化，應(yīng)在相應(yīng)的研究記錄中加以說明。
? 實(shí)驗(yàn)環(huán)境：根據(jù)實(shí)驗(yàn)的具體要求，對環(huán)境條件敏感的實(shí)驗(yàn)，應(yīng)記錄當(dāng)天的天氣情況和實(shí)驗(yàn)的環(huán)境條件，例如光照度、通風(fēng)情況、潔凈度、溫度及濕度等。
? 實(shí)驗(yàn)方法：常規(guī)實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)在首次研究記錄時注明方法來源，并簡述主要步驟。改進(jìn)、創(chuàng)新的實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)步驟和操作細(xì)節(jié)。
? 實(shí)驗(yàn)過程：應(yīng)詳細(xì)記錄研究過程中的操作、觀察到的現(xiàn)象、異?，F(xiàn)象的處理及其產(chǎn)生原因、影響因素的分析等。
? 實(shí)驗(yàn)結(jié)果：準(zhǔn)確記錄計量觀察指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和定性觀察指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)變化。
? 結(jié)果分析：每次或每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)做必要的數(shù)據(jù)處理和分析，并有明確的文字小結(jié)。
? 實(shí)驗(yàn)人員：應(yīng)記錄所有參加實(shí)驗(yàn)的人員。實(shí)驗(yàn)人員和復(fù)核人員應(yīng)在記錄上簽字并署時間。
2.5 規(guī)范性
研究記錄的規(guī)范性（standardization)是指研究記錄在記錄形式上和方法上要規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、方便歸檔和管理。主要包括下列要求：
? 采用統(tǒng)一的記錄紙。一般使用本研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)一專用的帶有頁碼編號的研究記錄本或科技檔案專用紙。臨床研究用病歷報告表可由申辦者設(shè)計，也可由申辦者和研究者共同設(shè)計后統(tǒng)一印制。
? 研究記錄本或記錄紙應(yīng)保持完整，不得缺頁或挖補(bǔ)。如有缺、漏頁，應(yīng)詳細(xì)說明原因。
? 研究記錄的書寫要規(guī)范。必須用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆填寫，一般也不使用圓珠筆（無碳復(fù)寫紙例外）。
? 研究記錄用字用語要規(guī)范，字跡要工整、清晰。常用的外文縮寫應(yīng)符合規(guī)范，首次出現(xiàn)時必須用中文加以注釋。研究記錄中屬外文譯文者應(yīng)注明其外文原詞。研究記錄應(yīng)使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語，計量單位應(yīng)采用國際標(biāo)準(zhǔn)計量單位且前后保持一致，有效數(shù)字的取舍應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)要求。
? 計算機(jī)、自動記錄儀器打印的圖表和數(shù)據(jù)資料，臨床研究中的檢驗(yàn)報告書、體檢表、知情同意書等應(yīng)按順序粘貼在記錄本或記錄紙或病歷報告表的相應(yīng)位置上，并注明實(shí)驗(yàn)日期和時間；不宜粘貼的，可另行整理裝訂成冊并加以編號，同時在記錄本相應(yīng)處注明，以便査對。
? 實(shí)驗(yàn)圖片、照片應(yīng)粘貼在研究記錄的相應(yīng)位置上，底片裝在統(tǒng)一制作的底片袋內(nèi)，編號后另行保存。用熱敏紙打印的研究記錄，須同時保留其復(fù)印件。
? 研究記錄在正式歸檔之前應(yīng)妥善保存，避免水浸、墨污、卷邊，保持整潔、完好、無破損、不丟失。